SGEM#91: French Version

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Date: 30 Septembre 2014

Sceptical Host: Dr. Marcel Emond. Le Dr Émond est médecin spécialiste en médecine d’urgence, il exerce à titre d’urgentologue à l’Hôpital de l’Enfant-Jésus du Centre hospitalier affilié universitaire de Québec. Détenteur d’une maîtrise en recherche clinique, il poursuit présentement des études doctorales dans ce domaine.

TITRE: CT Angiography for Blunt Cerebrovascular Injury Detection in Trauma Patients

J’enregistre cette version francophone du SGEM lors du congrès QueBEEM qui s’est déroulé à Québec offert par l’équipe BEEM sur deux jours et qui est un congrès pour l’instant très intéressant. Il permet de réviser les articles des dernières années et de vous permettre de vous mettre à jour au niveau de la littérature de la médecine

CAS : un homme de 21 ans se présente dans un hôpital rural suite à un accident de ski-doo. À l’arrivée, il est évident que le patient présente des lésions au niveau de la tête et du cou. Les signes vitaux sont stables, son GCS est 7 sur 15. L’examen neuro-vasculaire des extrémités démontre qu’aucune extrémités n’ait atteinte. Toutefois, à la radiographie, il y a présence d’une fracture de C3 et C4. En périphérie, le pt est intubé est transféré vers un centre de traumatologie tertiaire. Vous travaillez en tant que responsable de la traumatologie à ce centre.

QUESTION: « Est-ce qu’un angio-CT des carotides pour la détection des lésions potentielles des carotides et vertébrales est nécessaire? »

INTRODUCTION : Cette question est souvent un dilemme que nous avons quand on travaille à l’urgence lorsqu’on prend en charge des patients avec des traumatismes. Les lésions traumatiques carotidiennes et vertébrales sont peu fréquentes, ça représente environ 1 % des patients admis pour des traumatismes majeurs. Toutefois, c’est souvent des présentations retardées et malheureusement, ça conduit a beaucoup de mortalité et morbidité avec des lésions hémisphériques ischémiques.

En 2013, un article à été publié dans Annals of Surgery qui regardait l’utilité diagnostique de l’angio-CT carotidienne et vertébrale comparé à l’angiographie standard. Roberts et ses coll. ont publié un article dont le titre est : « Diagnostic accuracy of computed tomography angiography for blunt cerebrovascular injury detection in trauma patients: A systematic review and meta-analysis, Ann Surg. 2013; 257 (4): 621-32. PubMed ID: 23470509 »

Population: 8 études de patients 16 ans et plus, qui ont eu un traumatisme contondant majeur et pour lesquels on suspectait une lésion carotidienne et vertébrale basée sur différents risques cliniques de la littérature (définition non-standardisé). 1426 patients américains
Intervention: Angio-CT des carotides et des vertebrales 
Comparison: Angiographie par soustraction digitale (ASD)
Outcome: Capacité diagnostique de l’angio-CT par rapport à l’ASD.

Authors’ Conclusions: “Existing evidence suggests that the diagnostic performance of CTA varies considerably across studies, likely due to an implicit variation in diagnostic threshold across trauma centers. Moreover, although CTA appears to lack sensitivity to adequately rule out BCVI, it may be useful to rule in BCVI among trauma patients with a high pretest probability of injury.”

Liste des critères de validité:

Est-ce que la question posée était pertinente pour la clinique et établie sur des critères standards . OUI Commentaire: L’Étalon est un test onéreux (angiographie ) peu disponible. Ça reste la meilleure mesure étalon.
Est-ce que la recherche des études fut détaillée et complète? OUI
Est-ce que la qualité des études intiales fut évaluée adéquatement? OUI
Est-ce que l’évaluation des études est reproductible? OUI 
Est-ce qu’il y avait peu d’hétérogéniété entre les études?. Non
Est-ce que les résultats sommaire au niveau des tests étaient assez précis pour changer la pratique? Non

Résultats importants : Il y avait 8 études inclues dans la méta-analyse après révision de 6000 études. 5704 carotides et/ou vertébrales ont été évaluées chez 1426 patients ayant subit des traumatismes.

Sensibilité: 66% (IC 95% 49-79%) I2 =80 (Beaucoup d’hétérogéniécité!)
Spécificité : 97% (IC 95% 91-99%) I2=94
Rapport vraissemblance (RV)+ : 20 (IC 95% 6.9-58.4) I2=88
RV- : 0.35 (IC 95% 0.22-0.56) I2=75

Commentaires : C’était une méta-analyse bien faite, mais la composante de l’évaluateur à l’insu était incertaine parmi les études incluses. Il y avait un bon problème d’hétérogénéité et celle-ci pourrait dû au type de TACO, la variabilité entre les études et aussi la façon dont les angio-CT et ASD étaient évaluées.

Les rapports de vraissemblance permettent d’inclure (RV+) ou d’exclure (RV-) la présence d’une condition médicale. (voir tableau)

Le RV+ de l’étude était à 20 ce qui nous permet (après confirmation dans d’autres études!) de dire que l’angio-CT/TDM serait un test utile pour prouver la présence de lésions traumatiques carotidiennes et vertébrales.

Commentaires sur les conclusions de l’auteur : Pour l’instant, nos conclusions sont similaires à celles de l’auteur : il y avait une grande variabilité dans les études de la méta-analyses. Actuellement, nous ne pouvons statué sur l’utilité de l’angio-CT par rapport à l’angiographie standard.

Résumé : Le meilleur test pour le dépistage des lésions carotidienne et /ou vertébrale chez un patient traumatisés demeure l’angiographie par soustraction digitale. Un test onéreux et à disponibilité limitée.

Que faire avec vos patients? Si vous avez un patient avec un angio-CT négatif et que ce patient à une forte probabilité pré-test d’avoir une atteinte des vaisseaux du cou, alors vous devez poursuivre votre investigation. Faire un test d’angio-CT chez un patient avec une faible probabilité pré-test est probablement futile.

Dr. Marcel Emond

Quoi dire au patient? Actuellement, nous ne sommes pas certains que le test d’angio-CT vont vraiment exclure une lésion suite à un traumatisme. Si vous avez un traumatisme significatif, il vaut mieux être dans un centre où le radiologiste d’intervention peut procéder au meilleur teste, l’angiographie. Toutefois, si ce n’est pas possible, un angio-CT démontrant des lésions conduira à une hospitalisation et une consultation en chirurgie.

Voici la fin de notre critique.

Prochaine conférence: SkiBEEM 2015 du janvier 26-28 Sun Peaks, BC